Intake Form (Formulario de Admisi贸n )

Client Intake Form Spanish (Formulario de Admisi贸n de Clientes)

Instructions (Instrucciones)

All information entered must be in ENGLISH
Toda la informaci贸n ingresada debe estar en INGL脡S

Address (Domicillio)
City (Ciudad)
Province (Provincia)
Postal Code (Codigo Postal)
Gender (Sexo)
Official Language of Preference: (Idioma Oficial Preferida)
Immigration Status: (Choose one) (Estado de Inmigraci贸n (eliga uno))
Immigration Class (Clase de inmigraci贸n)
Level of education: (Choose one) (Nivel de Estudios)

Family Members in Canada (Spouse, Children) (Miembros de la Familia en Canada (Esposo/a Hijos)

Confidentiality Statement

Kamloops Immigrant Services protects personal information by following the government鈥檚 privacy laws as outlined in the Personal Information Protection Act, Bill 38: http://www.leg.bc.ca/37th4th/3rd_read/gov38-3.htm Personal Information provided to Kamloops-Cariboo Regional Immigrants Society (KCRIS) is used to meet client鈥檚 needs, statistics, evaluation of service and research by the federal/provincial government. Staff will not disclose any information without client permission unless legally obligated to do so. Completion and submission of this intake form implies consent to collecting information for these purposes.
I certify that all of the information provided herein is true and complete to the best of my knowledge. I understand that any misstatement, falsification or omission is grounds for termination of service.

Declaraci贸n de Confidencialidad

Kamloops Immigrant Services protege la informaci贸n personal siguiendo las leyes de privacidad del gobierno como se describe en la Ley de Protecci贸n de Informaci贸n Personal, Proyecto de Ley 38: http://www.leg.bc.ca/37th4th/3rd_read/gov38-3.htm La informaci贸n personal proporcionada a Kamloops-Cariboo Regional Immigrants Society (KCRIS) se utiliza para satisfacer las necesidades del cliente, las estad铆sticas, la evaluaci贸n del servicio y la investigaci贸n por parte del gobierno federal / provincial. El personal no divulgar谩 ninguna informaci贸n sin el permiso del cliente a menos que est茅 legalmente obligado a hacerlo. Completar y enviar este formulario de admisi贸n implica el consentimiento para recopilar informaci贸n para estos fines.
Certifico que toda la informaci贸n proporcionada en este documento es verdadera y completa a mi mejor saber y entender. Entiendo que cualquier declaraci贸n err贸nea, falsificaci贸n u omisi贸n es motivo para la terminaci贸n del servicio.

Client鈥檚 Initials (Iniciales del cliente)
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