Intake Form (Formulaire d'admission)

Client Intake Form French (Formulaire d'admission des clients)

Instructions

All information entered must be in ENGLISH
Toutes les informations saisies doivent être en ANGLAIS

Address (Adresse)
City (Ville)
Province (Province)
Postal Code (Code Postal)
Gender (Genre)
Official Language of Preference: (Langue officielle de preference)
Immigration Status: (Choose one) (Statut d'immigrant: (Choisissez-en un))
Immigration Class (Classe d'immigration)
Level of education: (Choose one) (Niveau d'éducation: (Choisissez un))

Family Members in Canada (Spouse, Children) (Membres de la famille au Canada (conjoint, enfants))

Confidentiality Statement

Kamloops Immigrant Services protects personal information by following the government’s privacy laws as outlined in the Personal Information Protection Act, Bill 38: http://www.leg.bc.ca/37th4th/3rd_read/gov38-3.htm Personal Information provided to Kamloops-Cariboo Regional Immigrants Society (KCRIS) is used to meet client’s needs, statistics, evaluation of service and research by the federal/provincial government. Staff will not disclose any information without client permission unless legally obligated to do so. Completion and submission of this intake form implies consent to collecting information for these purposes.
I certify that all of the information provided herein is true and complete to the best of my knowledge. I understand that any misstatement, falsification or omission is grounds for termination of service.

DECLARATION DE confidentialite

Kamloops Immigrant Services protège les renseignements personnels en suivant les lois du gouvernement sur la protection de la vie privée telles que décrites dans la Loi sur la protection des renseignements personnels, projet de loi 38 : http://www.leg.bc.ca/37th4th/3rd_read/gov38-3.htm Renseignements personnels fournis à Kamloops -La Cariboo Regional Immigrants Society (KCRIS) est utilisée pour répondre aux besoins des clients, aux statistiques, à l'évaluation des services et à la recherche par le gouvernement fédéral/provincial. Le personnel ne divulguera aucune information sans l'autorisation du client, à moins d'y être légalement obligé. Le fait de remplir et de soumettre ce formulaire d'admission implique le consentement à la collecte d'informations à ces fins.
Je certifie que toutes les informations fournies dans le présent document sont véridiques et complètes au meilleur de ma connaissance. Je comprends que toute inexactitude, falsification ou omission est un motif de résiliation du service.

Client’s Initials (Initiales du client)
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